어깨관절복합체-어깨통증의 원인 [광주 어깨 수술 후 재활 중점 더나은병원]

 어깨관절복합체에 있는 대부분의 근육들은 두 가지의 그룹으로 구분할 수 있습니다. 근위에 위치한 안정성을 제공하는 고정근과 원위부에 위치한 움직임을 만들어 내는 가동근으로 나눌 수 있습니다. 근위 고정근은 척추, 늑골, 그리고 두개골에서 기시하고 견갑골과 쇄골에 정지하는 근육들로 구성되어 있습니다. 이러한 근육들의 예로는 전거근과 승모근을 들 수 있습니다. 원위 가동근은 견갑골과 쇄골에서 기시하고 상완골과 전완에 정지하는 근육들로 구성되어 있습니다. 원위 가동근의 예로는 삼각근과 상완이두근을 들 수 있습니다. 견부 복합체에서 적절한 기능을 수행하기 위해서는 근위 고정근과 원위 가동근은 기능적으로 독립되어 있어야 합니다. 

 예를 들어, 원위가동근인 삼각근이 관절와상완관절에서 효율적인 외전 토크를 발생시키는 동안에 견갑골은 근위 고정근인 전거근에 의해 흉곽에 견고히 고정되어 있어야 합니다. 전거근에 손상이나 마비가 있다면, 근위부의 불안정이 초래되어 삼각근은 완전한 외전의 기능을 수행할 수 없게 됩니다.

 

견흉관절의 근육

견흉관절의 거상근
견갑골과 쇄골의 거상에 관여하는 근육들에는 상승모근, 견갑거근, 그리고 기여도가 적은 능형근이 있습니다. 상승모근은 견갑대(견갑골과 쇄골)의 자세를 지지해 줍니다. 견갑대의 이상적인 자세란 견갑골이 약간 거상되고 후인되어 있으며, 관절와가 약간 상방으로 향하고 있을 때를 말합니다. 쇄골의 외측단에 부착되는 상승모근은 이러한 자세를 유지하여 흉쇄관절에 대한 좋은 지레작용을 제공하게 됩니다.

견갑골 거상근

 

견흉관절의 하강근
 견흉관절의 하강은 하승모근, 광배근, 소흉근, 그리고 쇄골하근에 의해 수행하게 됩니다. 광배근은 상완골과 견갑골을 하방으로 당김으로써 견갑대를 하강시키게 됩니다. 하강근에 의해 발생된 힘은 견갑골과 상지를 통해 전달될 수 있습니다. 예를 들어, 휠체어에 앉아 있는 사람이 좌골결절의 표층 조직에 가해지는 압력을 경감시키기 위해 견흉관절의 하강근을 사용하고 있는 것을 보여주게 됩니다. 휠체어의 팔걸이에 견고히 유지되고 있는 상태에서, 하승모근과 광배근이 수축하게 되면 흉곽과 골반은 고정되어 있는 견갑골쪽을 향해 위쪽으로 당겨지게 됩니다. 이러한 동작은 주관절 신전을 통해 체중을 들어올리는 데 필요한 상완삼두근의 근력이 충분하지 않은 사지마비 대상자들에게는 매우 유용한 움직임이 됩니다.

 

견갑골 하강근

 

견갑골 전인과 후인

견흉관절의 전인근
전거근은 견흉관절에 있어 중요한 전인근입니다. 이 근육은 흉쇄관절에 대한 회전의 수직축에 대해서 전인을 하는데 있어 좋은 지레작용을 갖게 됩니다. 견갑골 전인의 힘은 관절와상완관절을 지나 전달되어 전방으로 밀기와 손뻗기 활동을 할 수 있게 해줍니다. 전거근의 약화를 갖고 있는 사람은 전방으로 밀기 동작을 수행하는데 있어 어려움을 갖게 됩니다. 다른 어떤 근육도 견갑골에 대한 전인작용을 적절하게 제공해 줄수는 없습니다.

전거근의 힘선

 

견흉관절의 후인근
중승모근은 견갑골을 후인시키는 최상의 힘선으로서 일차적인 후인근입니다. 능형근과 하승모근은 이차적인 후인근으로서 기능을 합니다. 모든 후인근들은 기어오르기와 노젓기와 같이 팔을 사용하여 당기는 활동을 할 때 특히 활동적입니다. 이러한 근육들은 축골격에 견갑골을 고정시키는 작용을 합니다. 이차적인 후인근들은 근육이 어떻게 동일한 활동을 분담하는 협력근으로서의 기능을 하는지에 대한 훌륭한 예시적 작용입니다. 격렬한 후인을 하는 동안, 능형근에 의한 거상은 하승모근에 의한 하강에 의해 중화되게 됩니다. 그러나 각 근육들의 총체적인 힘선 성분들이 더해져서 순수한 후인을 만들어내게 됩니다. 완전한 승모근의 마비와 약간의 능형근 마비는 견갑골의 후인작용을 확실히 감소시키게 됩니다. 견갑골은 전거근의 전인에 의해 약간 전인 상태로 되려는 경향이 있습니다.

견갑골 후인

상지에서의 "거상"은 정확한 운동면에 관계없이 상지를 머리위로 가져가는 능동 움직임을 말합니다.
1) 관절와상완관절에서 상완골을 거상시키는 근육들
2) 견흉관절의 상방회전과 전인을 조절하는 견갑골의 근육들
3) 관절와상완관절에서의 동적 안정성과 관절운동형상학을 조정하는 회선근개 근육들

상지의 거상에 반응하는 근육들
1. 관절와상완관절의 근육들
- 삼각근, 극상근, 오훼완근, 상완이두근(장두)
2. 견흉관절의 근육들
- 전거근, 승모근
3. 회선근개 근육들

관절와상완관절에서 상지를 거상시키는 근육
견관절 굴곡근과 외전근들에 의해 발생된 최대 등척성 토크는 두개의 관절위치에서 보여지게 됩니다. 중삼각근과 극상근의 힘선은 견관절의 외전동안에는 같습니다. 두 근육은 거상의 시작시 활성화되고, 90도의 외전 근처에서 최대가 됩니다. 두 근육의 내적인 모멘트팔은 전체 외전 동안 약 25mm로 일정하게 유지됩니다. 삼각근과 극상근은 관절와상완관절에서의 전체 외전 토크에 있어 대략 똑같은 양으로 기여하게 됩니다. 

 삼각근이 마비되었을때, 일반저으로 극상근은 관절와상완관절을 완전히 외전시킬 수 있게 됩니다. 그러나 토크값은 완전히 감소하게 됩니다. 극상근의 마비나 약화가 있을때에는, 완전한 외전이 종종 어렵거나, 관절와상완고나저에서의 관절운동형상학이 변경되어 불가능해지게 됩니다. 삼각극과 극상근이 둘다 마비되었을 때에는 완전한 능동 외전은 불가능해지게 됩니다.

견흉관절의 상방회선근
완전한 상방회전을 수행하기 위해, 전거근과 승모근의 모든 부분들이 상방회전 동안 협력하게 됩니다. 이러한 근육들은 상방회전시 견갑골을 움직이게 하고, 이와 동시에 견갑골의 안정성을 유지시켜 삼각근과 극상근과 같은 원위 가동근을 위한 안정된 부착부위를 제공해주게 됩니다.

승모근과 전거근의 상호작용
견갑골의 상방회전을 위한 회전축은 견갑골을 전-후 방향으로 통과하는 축으로 보여주고 있습니다. 상방으로 회전하는 견갑골의 회전축은 견관절 외전의 초기 단계 동안은 견갑극의 기저부 근처에 있고, 외전의 후기 단계동안은 견봉 근처에 있게 됩니다. 승모근의 상부섬유와 하부섬유 그리고 전거근의 하부섬유는 견갑골을 상방회전시키기 위한 짝힘을 형성하게 됩니다. 모든 세 개의 근육 힘은 같은 방향으로 견갑골을 회전시키게 됩니다. 

견갑골의 상방회전

 상승모근은 쇄골에 부착함으로써 견갑골을 상방으로 회전시키게 됩니다. 전거근은 상방회전에 있어 가장 긴 모멘트팔을 갖기 때문에 가장 효율적인 상방회선근이 됩니다.

 하승모근은 견관절 외전의 후기단계동안에 활동합니다. 대조적으로 상승모근은 EMG 수치에 있어 견관절 외전의 초기 동안에 뚜렷한 상승을 보이고, 그 이후에는 점진적인 상승이 계속됩니다. 상승모근은 외전의 초기단계 동안에는 쇄골을 거상시키고, 외전의 후기 단계 동안에는 하승모근의 하방 당김을 조절합니다. 전거근은 전체 견관절의 외전 범위동안 그 크기에 있어 점진적인 상승을 보여줍니다. 

 중승모근은 상방회전 토크에 기여하기 위한 지레작용을 잃게 되는데, 이 근육은 견갑골의 후인에 필요한 힘에 기여하며, 능형근와 함께 전거근에 의한 전의 영향을 조절하는데 도움을 줍니다. 상지의 거상 동안 중승모근과 전거근 중 어느 힘이 우세하냐에 따라 상방회전된 견갑골이 후인 위치가 되기도 하고 전인 위치가 되기도 합니다. 중승모근이나 전거근에 약화가 있으면 견갑골은 비교적 후인쪽으로 치우치는 경향이 있으며, 중승모근의 약화가 있으면 비교적 전인쪽으로 치우치는 경향이 있습니다.

상지의 거상동안 전거근과 승모근은 견갑골의 상방회전의 역학을 조절하게 됩니다. 전거근은 이러한 동작에 있어 더 큰 지레작용을 갖게 됩니다. 두 근육은 상방회전에 있어 협력근으로 사용될 수도 있으며, 다른 관점에서 본다면 전인과 후인에 각각 사용되고 서로에 대한 운동을 제한하기 때문에 서로 주동근 또는 길항근이 되기도 합니다.

견흉관절의 상방회선근 마비에 따른 영향
1. 승모근 마비
2. 전거근 마비
- 장흉신경의 과신장 또는 신경근의 손상

상지의 거상 동안 회선근개 근육의 기능

회전근개 힘선

1) 동적인 관절 안정성에 대한 조절자
 - 상완골두와 관절와 사이의 느슨한 결합에 의해 관절와상완관절은 큰 가동범위를 갖게 됩니다. 따라서 관절낭 주변에는 운동을 제한할 수 있는 굵은 인대들이 없어야 합니다. 관절와상완관절의 해부학적 구조는 안정성보다 운동성에 유리하게 됩니다. 회선근개 근육의 중요한 기능은 관절와상완관절에서 나타나는 안정성의 결여를 보상하는 것입니다. 외회전 동안에 극하근에 의한 동적인 안정성을 제공하게 됩니다. 동적인 안정성은 모든 회선근개 근육들에 있어 필수적인 기능이며, 회선근개에 의해 생산된 힘은 상완골을 능동적으로 움직이게 할 뿐만 아니라, 관절와에 대한 상완골두의 안정화와 중심화에도 기여하게 됩니다.
따라서 관절와상완관절에서의 동적인 안정성을 위해서 정상적인 신경근계와 근골격계를 필요로 하게 됩니다.

회전근개 힘선

2) 관절운동형상학의 조절근으로서의 근기능
- 수평을 향하고 있는 극상근의 수축은 관절와에 대한 직접적인 압박력을 만들어 내게 되며, 상완골두가 상방으로 구르는 동안 관절와에 대한 상완골두를 안정성에 기여하게 만듭니다. 관절면들 사이의 압박력은 0~90도로의 견관절 외전시 직선으로 증가하며, 이 힘은 체중의 90%정도까지 이르게 됩니다. 관절의 힘을 분산시키기 위해 관절면의 면적은 60도와 120도 사이의 견관절 거상 시 최대로 증가하게 됩니다. 적절한 극상근의 힘이 없다면, 삼각근의 수축에 의한 거의 수직 방향으로의 힘선에 의해 상완골두가 상방으로 이동하여 오훼견봉궁과 충돌하게 되며, 이것에 의해 완전한 외전은 방해를 받게 됩니다. 이러한 상황은 극상근건이 완전히 파열되었을때도 관찰이 됩니다.

관절와상완관절의 관절운동형상학에 있어 능동적 조절을 위한 회선근개 근육의 기능
- 극상근: 상완골두를 관절와쪽으로 압박
- 견갑하근, 극하근, 소원근: 상완골두에 대한 하방으로의 병진운동 힘을 만들어냄
- 극하근, 소원근: 상완골두의 외회전

 

 

 

 

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